醫療新聞思辨錄｜蕭勝明醫師

貴報刊載「死亡證明寫錯時地 醫師被罰10萬打官司敗訴」，讓我與諸多醫界同仁不解，臉書熱烈討論。 開立文書單據，筆誤或日期時間誤植，不算少見，疲累下更容易發生。我過去在加護病房輪值，開亡診也是常日期錯、住址錯的，印了許多次（還好電腦修改列印不麻煩），家屬看過無誤，才會簽收帶走。是以，我覺得這實是明顯行政作業必然且常見的誤植錯誤。家屬未確認就帶走，也有一部分責任，不能單方面怪罪無惡意且疲勞犯錯的醫師。甚至，根本無所謂「犯罪」，改正就好。 醫師法第廿八之四條，設定醫師當被處罰的五項行為。第五款為「出具與事實不符的診斷書」。這裡的「事實」，被想當然認為是病名或病程等，防止醫師以職責之便假造。但法官擴大解釋成「文件所有內容」，包括日期、時間、地址不符，這是否太過度詮釋呢？且，條文也無「以故意、惡意曲解為限」的限制，應該是法條需要修改，否則所有非故意的過失，台灣醫師都會被處罰了。另，行政罰法第七條：「違反行政法上義務之行為非出於故意或過失者，不予處罰」。 若開立亡診為「行政法上義務之行為」，爭點在於：疲累失誤、文書失誤，甚至是家屬認知失誤，雖非「故意」，是否算是行政罰法裡的「過失」。如果將「過失」擴大解釋，那麼的確不管如何（就算機器印錯、民眾記錯、告知時間地點有錯…），錯了就是「過失」。開單醫師都是會被罰，「誰叫你要開」。 此後，能保護醫師自己的，只有務必請民眾確認並簽認「無誤」，將簽署無誤文書和病歷一起保存，日後被告才有證據。或，「不做不錯」，沒人要開亡診，一律行政相驗請法醫開。讓醫病兩造如此防衛，法律人士難道不是隱形推手麼？ 本案仍可上訴。期待日後法庭，還以清白，別拿這種文書手誤來懲罰苦勞的台灣醫療人們。 (投稿自由時報言論廣場已刊出) 自由廣場： 華佗再世也步步驚魂 自由時報： 你累了嗎？死亡證明寫錯時地 醫師被罰10萬打官司敗訴

貴報報導「醫師推動『24小時診所』 傳獲衛福部支持」，有意仿效新加坡，提供全天候看診服務。除了國情不同，看診收費天差地別，只怕存在理想現實之差距；更該重視的是台灣健保制度造成的急診濫用問題。 台灣大型醫院，長久以來多已設立「急診室」，由各科醫師輪值，廿四小時處理急症。術業有專攻，除了明顯的感冒、腸胃炎能當下處理，多半要聯絡病房相關專科的值班醫師協助，甚至只能待床等待門診時間再回診。 更糟的是，許多重大急症往往只以發燒、疼痛、頭暈…等等輕症徵候來表現。沒有相關疾病臨床經驗，各分科醫師極易有所閃失，沒能預先提防處置，等到發覺才徒呼負負。 是以現代先進國家，普遍設立急診專科，全科訓練，整體觀照，務求急重症在最早期預先設想因應，及早阻斷惡化。 為快速區分，急診引用修改戰爭發展而來的檢傷分類，從生命徵象判斷病患的急迫程度。一級為最嚴重，五級為最輕微。通常四至五級病患，門診處理即可，三級需要臨床醫師判斷。最需要急診的，是一、二級病患。 然而台灣健保空有「分級轉診」設計，從來沒實行。急診更無設限，只要「我覺得很急」就能掛號就診。專業醫療人員，甚至無權拒絕輕症掛號。加上健保給付不公，利用「總額預算」、「黑箱核刪」長期剋扣醫療人員勞資。醫糾濫訴橫行，將醫療人員當成免費提款機。 台灣就醫方便，大部分診所都可快速處置輕症病患。輕症更不必半夜或假日就診，「輕急診」實在是假名詞。 解決急診濫用，只要落實「分級轉診」，取消荒謬的「醫療總額分配」，歸還醫療人員應得的勞資與自主診察權就能做到。政府再不重視且修正方向，台灣醫療的未來，我不忍想像。 ※ 　 　 【相關聯結】 　 自由時報已刊登： 「輕急診」是個假名詞 　 聯合報： 急診常有「看似輕症 實則嚴重」患者… 　 關鍵評論： 解決塞車的方法，可以用來解決急診壅塞嗎？ (徐英碩醫師)

健保署元月31日發佈的公文(會不會太晚了？) ：「一月、二月，診所假日看診的診察費多 20%」「限公費流感疫苖的合約診所」。 問題來了： 1) 為了「週六、週日看診的診察費多 20 %」，會讓原本假日不開診的診所，增加人力和加班費，特別開診嗎？ 2) 一月 31 日才公布這規則。假設我現在看到了才開始調度，二月有四週 (8 天週六週日)，就算我真的很拼，農曆年假除夕到初五六天全天看診，總共 14 天是「診察費多 20%」。多出來的錢，會讓我足夠請人來開診嗎？ 3) 假設我是準奈米診所，一個月看診量從沒超過第一階，平均每天看診 20 人，每人可得點值 320 點。假日增為 320 x 120% = 384 點，二月假日14天，約可增加點值 20 (看診人次) x 14 (天) x (384-320) = 17920 點。 浮動點值，假設非常理想、沒核刪、沒再多扣，打 85%，先支付 90% (保留 10% 半年後再付)，可得 17920 X 85% X 90% = 13708.8 元。－－ 真是　好　大　一　筆　錢　哪！！ 這樣足夠我請假日的藥師、護士、櫃台的加班費嗎？ 或是，我過舊曆年七天連假，出國去玩還不必付假日加班費，來得爽快？ 公告107年度「因應流感疫情基層診所例假日開診獎勵計畫」

【蘋果日報】　投稿 車禍傷殘，該誰買單？ 今日蘋果日報刊出「 健保新條文 強制車險理賠 爆道德爭議 」：原來健保法不知不覺修正條文，將過去健保署無能為力的「代位求償」，改為「保險對象」（即車禍受害人）。引起金管會關注，認為受害者將健保、商業保險皆申請給付，是「不當獲利」。 車禍傷殘，並非你情我願。暫且不論誰是誰非，醫療第一時間救亡求存，義不容辭。相對產生的醫療耗費固然可觀，平時若有醫療意外保險的投保，便可發揮作用。 是以，民眾若投保醫療險，車禍申請理賠，並非「不當獲利」。卻相對凸顯「全民健保」不分是非、萬病皆保的荒謬。 試問，誰願意傷殘去請領保險？意外無法預期，平時投保繳交保費，正為此時此刻。 疾病亦無法預期。全民健保，強制讓全民共同分攤疾病風險。看似美意，大病小病皆保，二十餘年將醫療費用壓抑至賤價來當成「全民福利」，讓民眾失去疾病警覺心，不重視健保維護。造成健保支出費用雪球般越滾越大，伊於胡底。 商業保險，審查嚴格詳盡，為了杜絕要保人藉投保取利，讓民眾自己盡責。只要出險，保費必然增加，甚至不能再保類似保險。 全民健保，卻是不得不保，不必為健康負責，反正生病就去刷健保卡，官員民眾皆唱「健保好，健保不能倒」。任由醫療相關產業苦勞。這難道就是台灣衛福部的促進健康方式？ 不論健保或商業保險，說車禍傷殘民眾，申請保險支付為「不當獲利」，實在傷感且不公。該檢視全民健保制度，全盤翻新修正，讓小傷小病自行負擔，或由商業醫療保險補足。衛福部當將投注一部分心力，放在「教導民眾預防疾病、促進健康」上。這正是「預防勝於治療」，讓國富民強的精要。 ●   蘋果日報： 開業醫師：車禍傷殘，該誰買單？

近來醫美診所的麻醉事故頻傳，即使麻醉專科醫師仍不可免。更何況，部分診所無法請到麻醉專科醫師，只好由主刀醫師甚至其他醫療人員從事麻醉，知情者無不憂心。 　 為此， 26 日自由時報報導「 衛福部將改版麻醉同意書　註明麻醉醫師身分 」，讓民眾更能清楚識別麻醉專科醫師的有無，實是亡羊補牢之善舉。  　 這還不夠。目前傳出， 衛福部醫事司將修改住院醫師「畢業後一般醫學訓練」 (PGY) ，加強麻醉訓練 ，以期讓住院醫師皆具初步麻醉技能，可自行處理「低風險麻醉」。──聽來很理想，卻實不可行，更增加住院醫師無謂負擔。  　 已不是「一醫全能、包治百病」的古早年代。現代醫療專科各擅所長，分科精細，隔行如隔山。就算醫學訓練是通才教育，各專科多年訓練之後，過去其他專科的知識，早已落後時代甚遠。 PGY 訓練，匆匆兩年走馬看花，回歸各專科訓練後不可能再複習利用。又有哪位病患敢讓醫師憑過去模糊記憶，在自己身上從事不熟練的醫療行為？  　 衛福部常在醫療新聞過後，馬上推出因應措施。不外乎「加入評鑑」「加強核刪」「加強 PGY 訓練」。這些提高控管手段，看似有用，實則徒增醫療人員勞務與困擾，甚至流於表面工夫，對往後發生同類醫療事件不能預防，更無法補救，只能一錯再錯。  　 有了錯誤，不該是忙於處罰當事人，限制同類事。應當思考事件疏漏，改進流程，在發生前預先防範。人間諸事如此，醫療更當如此。  　 現代醫療，講究「以病患為中心」。團隊合作互補有無，方能事半功倍，有效率且精確維護健康、治療疾病。「麻醉同意書」寫得再詳盡， PGY 訓練作得再繁密，終不如回歸專業，讓專家作專精的事。這才是全民之福。 　 (投稿自由時報「自由廣場」未獲選) ● 聯合晚報： 醫師培育新模式明年上路 住院醫師加強麻醉訓練 醫事司司長石崇良說，麻醉藥品使用，是PGY計畫中的基礎訓練，住院醫師習得後，未來在臨床上評估需要低風險麻醉時，可自行作、高風險麻醉會麻醉專科醫師，這才是好的醫療分工。明年起將有新課程設計，不再是時間一到就畢業，各能力階段皆有評估，訓練更紮實。   台灣麻醉醫學會理事長簡志誠說，住院醫師階段必須有好的臨床專業能力訓練，未來的麻醉基礎訓練，將導入兩百餘個學習里程碑，通過才算完成。 ● 自由時報： 衛福部將改版麻醉同意書　註明麻醉醫師身分 台灣麻醉

我以「小說創作」角度來思考： 　 不少小說，架構超現實或時空身分交錯的故事，最後會以精神人格疾病來交代。比如《惡童日記》系列。比如《二十四個比利》。比如經典的《化身博士》。 　 人的記憶，本來就是極不可靠的。自己觀察當下的時空人事物，已經是減省且經過自己人格詮釋才記下的，隨時間過度變得模糊又自己依邏輯或想像補足，就變得更扭曲。到底什麼是「真」？什麼是「假」？其實都是，也都不是。 　 新聞報導，同樣也是。經過記者收集資料，再作剪裁調整甚至改造強化，以記者或編輯群的觀點來呈現。是個經過後製的照片，看來很美，但失真之處常常看不出來，甚至「失真」才帶來美感。 　 所以，與其追求新聞的可信度和真相還原度，身為閱聽者，我會思考新聞背後傳達了什麼，媒體想表現或隱藏什麼。我又接收到什麼，是否代表自己或社會的未來將有什麼改變、可以有什麼改變。 　 未來，一直來。我們要什麼未來，可以當下去改變，或是無奈被改變。我們一直有選擇，只關乎自己在不在乎、要不要作選擇。 《新聞連結》 鏡周刊： 【迫遷龍發堂】家屬控遭誘騙簽同意書　高市衛生局強制接管龍發堂 報導者： 龍發堂最後的日子