醫療新聞思辨錄｜蕭勝明醫師

從網路臉書延燒，引起各界討論，台中榮總急診，PGY (post gradute year「畢業後一年」全科訓練) 住院醫師與護理師的衝突事件，與其說是兩人互不相讓，或是醫療護理互有心結，更該檢視的是：走馬看花的PGY制度，對新進醫師的全科訓練真否真有幫助？ 術業有專攻。處理人體治療疾病，更是不容輕忽的專業。現代醫學分科細密，隔行如隔山。基礎醫學訓練雖是全科學習，臨床疾病診察治療又是深化且需要反覆熟習的。並不像電影或動漫，神醫雙手就管遍任何疑難雜症。 醫學系畢業生，人各有志，興趣不同，才能專擅也不同。有人見血就昏，有人拿刀就抖。有人可以看一整天醫學影像津津有味且快速識別，也有人整天坐不住只想看病作處置。 現代醫學分科，讓各類型醫學生都能選擇自己感興趣且擅長的科別去深造，將來都有機會獨當一面成為專家。PGY制度，卻要求不同類型醫學生，每個月到各種不同分科去輪值；才剛熟習事物，又要換科重新適應。 浮光掠影學來的各科知識，日後從醫生涯真能有所記憶？真敢拿來運用？民眾真有疾病，敢給非專業的醫師處置嗎？更別說現今醫病關係惡劣，資深專科醫師的處置仍隨時可能被告，有誰敢拿自己年輕時一個月學來的過時醫療知識，運用在非本科病患身上？ PGY制度，造成訓練單位與年輕醫師，兩方同樣耗損。造成年輕醫師有志學習專科知識，卻只能當醫院低階白袍人力，從事實習醫師就能勝任的工作，度過空白的一到兩年。過勞且不被尊重，無心學習也只能虛耗。將來為你我救人救命的醫師，得不到該有的專業訓練，難道是對的？ PGY制度，可以休矣。請讓醫學分科專業，各自回歸。別讓年輕的醫療新血，在過勞虛耗裡折損，失去熱情。 【相關聯結】 PTT貼文： [問題] 護理團體有集體罷淩他人的慣性嗎？ PTT貼文： [爆卦] medstudent版戰文懶人包 Yi-chieh Cheng 臉書貼文(2018-04-08 01:27AM)：「 醫學生版最近事情鬧得很大,一句話說完,不過就是急診NP跟PGY對嗆.…… 」 蘋果日報「即時論壇」： PGY訓練過勞無益，宜回歸分科專業 楊佳陵律師臉書貼文(2018-0408 00:54AM)： PGY其實是因應醫療崩壞醫界人力（奴隸）不足的制度。

貴報刊載「死亡證明寫錯時地 醫師被罰10萬打官司敗訴」，讓我與諸多醫界同仁不解，臉書熱烈討論。 開立文書單據，筆誤或日期時間誤植，不算少見，疲累下更容易發生。我過去在加護病房輪值，開亡診也是常日期錯、住址錯的，印了許多次（還好電腦修改列印不麻煩），家屬看過無誤，才會簽收帶走。是以，我覺得這實是明顯行政作業必然且常見的誤植錯誤。家屬未確認就帶走，也有一部分責任，不能單方面怪罪無惡意且疲勞犯錯的醫師。甚至，根本無所謂「犯罪」，改正就好。 醫師法第廿八之四條，設定醫師當被處罰的五項行為。第五款為「出具與事實不符的診斷書」。這裡的「事實」，被想當然認為是病名或病程等，防止醫師以職責之便假造。但法官擴大解釋成「文件所有內容」，包括日期、時間、地址不符，這是否太過度詮釋呢？且，條文也無「以故意、惡意曲解為限」的限制，應該是法條需要修改，否則所有非故意的過失，台灣醫師都會被處罰了。另，行政罰法第七條：「違反行政法上義務之行為非出於故意或過失者，不予處罰」。 若開立亡診為「行政法上義務之行為」，爭點在於：疲累失誤、文書失誤，甚至是家屬認知失誤，雖非「故意」，是否算是行政罰法裡的「過失」。如果將「過失」擴大解釋，那麼的確不管如何（就算機器印錯、民眾記錯、告知時間地點有錯…），錯了就是「過失」。開單醫師都是會被罰，「誰叫你要開」。 此後，能保護醫師自己的，只有務必請民眾確認並簽認「無誤」，將簽署無誤文書和病歷一起保存，日後被告才有證據。或，「不做不錯」，沒人要開亡診，一律行政相驗請法醫開。讓醫病兩造如此防衛，法律人士難道不是隱形推手麼？ 本案仍可上訴。期待日後法庭，還以清白，別拿這種文書手誤來懲罰苦勞的台灣醫療人們。 (投稿自由時報言論廣場已刊出) 自由廣場： 華佗再世也步步驚魂 自由時報： 你累了嗎？死亡證明寫錯時地 醫師被罰10萬打官司敗訴

健保署元月31日發佈的公文(會不會太晚了？) ：「一月、二月，診所假日看診的診察費多 20%」「限公費流感疫苖的合約診所」。 問題來了： 1) 為了「週六、週日看診的診察費多 20 %」，會讓原本假日不開診的診所，增加人力和加班費，特別開診嗎？ 2) 一月 31 日才公布這規則。假設我現在看到了才開始調度，二月有四週 (8 天週六週日)，就算我真的很拼，農曆年假除夕到初五六天全天看診，總共 14 天是「診察費多 20%」。多出來的錢，會讓我足夠請人來開診嗎？ 3) 假設我是準奈米診所，一個月看診量從沒超過第一階，平均每天看診 20 人，每人可得點值 320 點。假日增為 320 x 120% = 384 點，二月假日14天，約可增加點值 20 (看診人次) x 14 (天) x (384-320) = 17920 點。 浮動點值，假設非常理想、沒核刪、沒再多扣，打 85%，先支付 90% (保留 10% 半年後再付)，可得 17920 X 85% X 90% = 13708.8 元。－－ 真是　好　大　一　筆　錢　哪！！ 這樣足夠我請假日的藥師、護士、櫃台的加班費嗎？ 或是，我過舊曆年七天連假，出國去玩還不必付假日加班費，來得爽快？ 公告107年度「因應流感疫情基層診所例假日開診獎勵計畫」

【蘋果日報】　投稿 車禍傷殘，該誰買單？ 今日蘋果日報刊出「 健保新條文 強制車險理賠 爆道德爭議 」：原來健保法不知不覺修正條文，將過去健保署無能為力的「代位求償」，改為「保險對象」（即車禍受害人）。引起金管會關注，認為受害者將健保、商業保險皆申請給付，是「不當獲利」。 車禍傷殘，並非你情我願。暫且不論誰是誰非，醫療第一時間救亡求存，義不容辭。相對產生的醫療耗費固然可觀，平時若有醫療意外保險的投保，便可發揮作用。 是以，民眾若投保醫療險，車禍申請理賠，並非「不當獲利」。卻相對凸顯「全民健保」不分是非、萬病皆保的荒謬。 試問，誰願意傷殘去請領保險？意外無法預期，平時投保繳交保費，正為此時此刻。 疾病亦無法預期。全民健保，強制讓全民共同分攤疾病風險。看似美意，大病小病皆保，二十餘年將醫療費用壓抑至賤價來當成「全民福利」，讓民眾失去疾病警覺心，不重視健保維護。造成健保支出費用雪球般越滾越大，伊於胡底。 商業保險，審查嚴格詳盡，為了杜絕要保人藉投保取利，讓民眾自己盡責。只要出險，保費必然增加，甚至不能再保類似保險。 全民健保，卻是不得不保，不必為健康負責，反正生病就去刷健保卡，官員民眾皆唱「健保好，健保不能倒」。任由醫療相關產業苦勞。這難道就是台灣衛福部的促進健康方式？ 不論健保或商業保險，說車禍傷殘民眾，申請保險支付為「不當獲利」，實在傷感且不公。該檢視全民健保制度，全盤翻新修正，讓小傷小病自行負擔，或由商業醫療保險補足。衛福部當將投注一部分心力，放在「教導民眾預防疾病、促進健康」上。這正是「預防勝於治療」，讓國富民強的精要。 ●   蘋果日報： 開業醫師：車禍傷殘，該誰買單？

關於健保醫險雲端下載 　 事實上，「線上查詢」的目的，不是為了讓醫療方便，是在「遏止(多餘的？重覆的？) 醫療檢驗檢查 (來省錢)」喔。 　 於是，只要作過的檢驗檢查(就算只是近三天到近一週)，基層或醫中都會避免再作 (否則會被核刪)。 　 那麼，就算有所懷疑，就算根本可能是假造數據或張冠李戴 (a 的數據傳成 b了，c 的幾次檢查都結果相同因為系統錯誤重覆上傳…)，少有醫療人員會冒著被刪被上層罵被扣錢的風險，再重作一次。病患治療若是錯誤，又是「醫療人員的錯」。 　 這很嚴重。 「防禦醫療」 ，是必然存在且不會改變的。 　 基於自身醫學學識所及，設想所有可能病況，預先檢查排除，對病患和醫療人員都是好的。耗費也必然因應增加。 　 就算可能性極小，「暫不作檢查（來排除）」，事先說明「有微小可能但目前不像」，應注意、有注意，萬一就是發生了，醫病兩方的可接受程度，相對較高。 　 但在台灣，還是可能會被「我怎麼知道？我又不是醫生，你應該要堅持作／不作檢查／處置啊，也不會變成現在這樣」，一句話打死。 　 先理解且接受「面對疾病，醫療人員是強大戰友，不是豬隊友，更不是造成傷害的敵人」，醫病兩方才能放下心防，好好迎戰。否則，再多的防範作為，重覆且越來越多的檢驗檢查，在兩方的恐懼心態下，只怕永遠不會改變。   「如果怕被核刪，就要民眾自費啊」。 說到重點了。 　 健保署看似方便，其實縮限。好像省錢，其實讓民眾不得不花更多錢（自費，否則簽「自願拒絕自費檢查同意書」）。 　 醫療人員可以「應注意，有注意，健保應該會刪，民眾自費不願意」，來規避將來可能的「意外」。一切保守，惡果會回到民眾頭上，但民眾不會有感覺，只會仇醫。 「能查到上次檢驗檢查，第二家醫院就不必再作同樣檢驗檢查，這不是可以省錢嗎？」 所能減省的，實在有限哪。損失的效益和避險功能的喪失，卻無法補救。 或許可以信賴，前一手處理的醫院/診所，檢驗檢查都是準確反應病患那時狀況；沒有新的檢驗檢查，就無法呈現前後時間 (就算不到一天，甚至不到幾小時) 的變化。就算「沒有明顯變化」，也是種「病情穩定」的表徵，對醫療人員處理時序的安排上，很有幫助。 人，隨時在變化。醫療單位，不是專屬某人，只為某人服務。檢驗檢查，不論何時何地作的，不論檢查了什麼，都是重要參考，都不會是無用的。知道各病患的...

匿名審查不變，醫療箝制依然 感謝李署長回應 ，目前對健保匿名審查的調整。即使抽審比例調降，核刪放大比率減少；抽審匿名不變，審查黑箱依然。無法對話，無由進步。 健保署臉書專頁，今年一月三日 20 時 20 分的貼文。臉書文末表示：「小編的感想是，這樣的醫療費用審查好專業喔 ! 如果有核刪或核扣的費用，絕對不是用電風扇吹得喔」，才兩天已被刪除。醫療臉書社團或個人，多已截圖備份。若非自覺有失，何必刪文？ 健保署屢次拿「大數據」為名，意圖藉統計歸納來管理台灣醫界。狀似客觀且師出有名，但何異齊頭平等，不准臨床裁量？ 依「大數據」要求醫界限制檢查與用藥，處罰特異表現，不管醫術自主選擇是否得宜或獨到。那麼為了避免核刪，避免自己醫療勞資被政府惡意剝奪，醫療人員不得不保守且千人一面，只使用「標準答案」。無形讓台灣醫療的處置，變得退步龜縮，亦步亦驅。更別談對舊疾病的創新改革，與新疾病的探索發現。 「具名審查」，將使健保「醫療專家」們不敢核刪？如果言之有據，何來不敢之為？ 以法官判案作比較：法官縱使千般審詳案件證據，依法判案，近年來仍時有讓民眾不解的「烏龍判決」。民眾雖然大多可以再上訴，爭取重新審判，往往耗時多年，勞民傷財。── 但是，法官何曾匿名判案？法官何曾因烏龍判決，就被行政核刪，剝奪勞務所得？更別說，法官何曾被民眾任意提告，認為自己權益有損，是法官判案不公的責任？ 醫療，處理人體疾病。醫師，傾力維護健康。這國家對法官何其仁慈，對醫療何其殘酷。全民健保二十二年，靠醫界作功德久矣。何時能讓醫療人員安心救命，得到相對合理的勞務所得？把救命醫療人員當成敵人，將來台灣健康由誰守護呢。

健保審查豈能黑箱？ 健保署臉書專頁，今年一月三日二十時二十分貼出「總額專業委託」的說明文字。表示醫療高度專業，健保署委託各醫療公會遴選三千多名醫師作審查。意謂「醫療審查是醫界對醫界核刪，與健保署無關」。 令人發噱的，臉書貼文者文末神來一筆表示：「小編的感想是，這樣的醫療費用審查好專業喔！如果有核刪或核扣的費用，絕對不是用電風扇吹得喔」，把健保審查核刪的黑箱作業殘害醫療手法，欲蓋彌彰，表露無遺。 醫療不但是高度專業，更重要的是攸關生命。疾病的發生無從預期，疾病的初期表象更是隱晦不明，需要臨床醫師不斷抽絲剝繭，逼近真相。 絕不可能當下確診疾病，是根據徵候先有數種臆斷，經過問診聽診視診觸診、必要的抽血驗尿數據，才可進一步釐清，選定最可能的兩、三種疾病，穩定生命徵象且無害人體的前提下，先作初步治療。治療過程依據身體新的變化，隨時反應調整改變。 疾病診斷治療，是個動態過程。既然一開始不知真相，每個診察治療步驟都是試誤摸索，都是必要的。每個病患都獨一無二，每種疾病都可能是新興發現。 醫療人員天天面對未知病徵，抓出方向快速處理，需要長久經驗學習，高度專業。並非直接面對病患，怎能依極片面的文字，斷定某位救治病患醫師的處置如何？ 但這是全民健保挾「專業審查」之名，天天在作的事。甚至黑箱作業，核扣無由，申覆同樣黑箱且少能成功。醫療人員臨床已付出心力勞力財力治療病患，卻如此惡意剝奪醫療人員的勞務所得，強迫做功德。 臨床醫師，並非全知全能。專業審查，只要公開透明，具名而為，讓審查醫師與臨床醫師可以對話討論，就可避免不當核刪。否則，只是健保署剝奪醫療勞務的合理化藉口罷了。 (已刊登： 健保審查豈能黑箱 )

基層醫師不准休假？假日看診無人無錢 拜讀貴報焦點新聞「 週日生病 找不到診所 」，醫改會認為診所可調動人力或改變看診時間，讓週六週日仍有診所開診，解決民眾假日就診問題。實是紙上談兵。 健保開辦之前，假日多有診所開診，甚至全年無休。提供民眾便利就醫之外，醫師診次增加，也代表診察收入增加。 有了健保，政府以點值打折給付之外，另以「合理門診量」作控管。90年1月1 日開始「合理門診量」，104年2月1日起實施「西醫基層合理門診量新制案」。美其名「維護基層醫師身心健康、抑制診所衝量」，實在是巧立名目苛扣醫療人員的勞務所得。 所謂「合理門診量」，重點為「每月看診25日以下，以實際看診日數計算當月合理量；每月實際看診日數25日(含)以上者，以25日計算當月合理量」。 健保要求各診所每日看診 30 人為「合理量」，給予足額「點值」(目前為 350 點)，超過 30 人以上，則點值分階減少。31-40 人，每人可得 250點，41-60 人，220點。依次下降。 基層醫師看診，每個病患都是認真對待診察。越用心越認真，越看得好，病患越信賴且遠悅近來。健保制度卻讓基層診所病患越多，收入越少，無異強迫良醫「作功德」，甚至已經17年。 健保公營門診，都不堪虧損陸續關門，足知點值給付遠不足診所常態支出，基層診所已是苦撐。如今「一例一休」，診所理應給假日員工加班費和例休，但錢從哪裡來？ 就算假日仍有開診，長久以來，診所在處處核刪下，多方限制檢驗與診治，只能開三日一般用藥避免核刪。民眾不信任診所，醫學中心又沒限制看診，掛號費又不是付不起，為何不去？診所開診，付出高額人事費用，卻沒病患可看，不關診休息又將如何？ 醫療團體，多方要求提升診察費用，至少回歸「一點一元」，讓醫療勞務得到合理給付。所謂健保監督團體，甚至健保署本身，都舉「維護民眾看診權益」之名，壓抑醫療所得。掛號費 20 餘年前 200 元，如今仍是 200 元，相對的，國民美食牛肉麵，已從 50 元漲到 250 元。寧不可悲。 基層診所等嘸人、請不起假日員工，不能關門休診，還要我們作功德到幾時？ (本文已投稿刊登： 假日看診，醫改會紙上談兵    )

民主台灣，共產健保？醫界無力作功德 拜讀貴報今年 12 月 19 日健保署長李伯璋先生「 資源用於刀口健保責無旁貸 」一文，深刻感受文詞懇切。 健保要求醫療必須網路上傳治療診斷、診察檢驗、使用藥物技術等等，藉以核發報酬。所得資料即是「健保資料庫」。每年預估「健保總額預算」，每三個月統計醫療支出費用，換成「健保點值」等比例打折，付給醫療人員。 大鍋飯健保，就這一鍋。如何吃得飽、甚至吃得多？ 輕症儘量嚴重看待，申請給付才多。輕症重症就算似病非病，都看都治，數量才大。有飯票 ( 健保卡 ) 就有飯，台灣人中國人外國人，誰不想盡辦法來拿飯票？ 不是醫療愛作無謂檢查，不是民眾愛上醫院看病，全出自人性對「限量」的恐懼與貪婪。 身體健康，人人有責。「商業醫療保險」，責任回歸個人，保障供應交給自由市場決定、相互制衡。「商業醫療責任險」，承擔醫療行為無法避免的損害風險，由醫療從業人員、醫院、病患自身，共同分擔。是時代趨勢，也符合人性。 預防疾病，勝於治療。「人民公社」的台灣健保，讓醫療人員與全民均貧。血汗醫療，無力再作功德。偏盲大數據，看不到真相。唯有回歸人性，教導民眾為自己健康負責，負擔必要費用，國家則補強弱勢群眾醫療。保大不保小，落實社區醫療、分級醫療，才是台灣健保永續之道。 (已刊登： 民主台灣，共產健保？醫界無力作功德 )

回應健保署長：不節流卻對醫療榨汁？ 拜讀貴報昨日自由廣場李伯璋先生「 談健保財務 」一文，對健保虧損，認為「唯有從控制不必要的檢驗檢查及用藥來著手」。身為全民健保最高首長，如此思維，我深感驚恐且不解。這無異向苦勞二十餘年的醫療人員與製藥相關企業，再加猛力限縮榨汁，扣下血汗成本與勞資來補財務缺口。 即使一般民眾都知道，全民健保二十餘年，台灣醫療品質世界知名且先進，醫療費用卻低廉到不可思議。並非社會福利財源強大，並非稅負加重人民保健的支出。而是以「全民健保」名目，綁縛台灣醫療相關產業，由國家控管收入與服務。 尤其血汗的，發明「總額預算」、「浮動點值」、「醫療評鑑」、「事後審查核刪」，無所不用其極，剋扣醫療人員的勞務所得。美其名「共體時艱」（更白話的，「做功德」）。醫療人員付出勞務和專業，政府配給的是核扣後的「點值」，再打折計算為現金。每個月打幾折甚至無法預期。健保行政人員的薪水、年終，可從來沒少給過。 診察疾病，充滿未知不確定，人體隨時在變化。檢驗檢查和用藥，都是基於醫療專業做出的處置。任何處置，都不會是「不必要的」。甚至就是因為跳脫常規的處置和檢查，才得以發現新的致病來源，新的治療手段。 全民健保二十餘年，不論輕重症都保，還不斷將昂貴醫療納入給付。不只全民皆保，已經「全球皆保」。欠保催繳困難，少額金錢就可復保。外國人、長期旅外甚至歸化他國的民眾，有病就回台健保就醫，眾所皆知。醫療人員長期剋扣勞務所得，人才大量流失，醫美不醫病。第一線工作人員身心俱疲，過度勞累，導致不必要的醫療失誤。處處防禦醫療，只看小病不碰大病，診所迴避風險只看感冒，民眾求醫無門只能擠爆各大醫院的急診與門診。這些都是健保財務缺口的重要原因。 無法開源，不能節流，只拿行善助人為己任的醫療藥品相關人員來不斷榨汁。醫療需要人才，人才需要求生存。壓榨醫療，不是有效管理，無法解決問題，只是讓全民的衛生福利，更向地獄推進一步。