醫療新聞思辨錄｜蕭勝明醫師

【蘋果日報】　投稿 車禍傷殘，該誰買單？ 今日蘋果日報刊出「 健保新條文 強制車險理賠 爆道德爭議 」：原來健保法不知不覺修正條文，將過去健保署無能為力的「代位求償」，改為「保險對象」（即車禍受害人）。引起金管會關注，認為受害者將健保、商業保險皆申請給付，是「不當獲利」。 車禍傷殘，並非你情我願。暫且不論誰是誰非，醫療第一時間救亡求存，義不容辭。相對產生的醫療耗費固然可觀，平時若有醫療意外保險的投保，便可發揮作用。 是以，民眾若投保醫療險，車禍申請理賠，並非「不當獲利」。卻相對凸顯「全民健保」不分是非、萬病皆保的荒謬。 試問，誰願意傷殘去請領保險？意外無法預期，平時投保繳交保費，正為此時此刻。 疾病亦無法預期。全民健保，強制讓全民共同分攤疾病風險。看似美意，大病小病皆保，二十餘年將醫療費用壓抑至賤價來當成「全民福利」，讓民眾失去疾病警覺心，不重視健保維護。造成健保支出費用雪球般越滾越大，伊於胡底。 商業保險，審查嚴格詳盡，為了杜絕要保人藉投保取利，讓民眾自己盡責。只要出險，保費必然增加，甚至不能再保類似保險。 全民健保，卻是不得不保，不必為健康負責，反正生病就去刷健保卡，官員民眾皆唱「健保好，健保不能倒」。任由醫療相關產業苦勞。這難道就是台灣衛福部的促進健康方式？ 不論健保或商業保險，說車禍傷殘民眾，申請保險支付為「不當獲利」，實在傷感且不公。該檢視全民健保制度，全盤翻新修正，讓小傷小病自行負擔，或由商業醫療保險補足。衛福部當將投注一部分心力，放在「教導民眾預防疾病、促進健康」上。這正是「預防勝於治療」，讓國富民強的精要。 ●   蘋果日報： 開業醫師：車禍傷殘，該誰買單？

近來醫美診所的麻醉事故頻傳，即使麻醉專科醫師仍不可免。更何況，部分診所無法請到麻醉專科醫師，只好由主刀醫師甚至其他醫療人員從事麻醉，知情者無不憂心。 　 為此， 26 日自由時報報導「 衛福部將改版麻醉同意書　註明麻醉醫師身分 」，讓民眾更能清楚識別麻醉專科醫師的有無，實是亡羊補牢之善舉。  　 這還不夠。目前傳出， 衛福部醫事司將修改住院醫師「畢業後一般醫學訓練」 (PGY) ，加強麻醉訓練 ，以期讓住院醫師皆具初步麻醉技能，可自行處理「低風險麻醉」。──聽來很理想，卻實不可行，更增加住院醫師無謂負擔。  　 已不是「一醫全能、包治百病」的古早年代。現代醫療專科各擅所長，分科精細，隔行如隔山。就算醫學訓練是通才教育，各專科多年訓練之後，過去其他專科的知識，早已落後時代甚遠。 PGY 訓練，匆匆兩年走馬看花，回歸各專科訓練後不可能再複習利用。又有哪位病患敢讓醫師憑過去模糊記憶，在自己身上從事不熟練的醫療行為？  　 衛福部常在醫療新聞過後，馬上推出因應措施。不外乎「加入評鑑」「加強核刪」「加強 PGY 訓練」。這些提高控管手段，看似有用，實則徒增醫療人員勞務與困擾，甚至流於表面工夫，對往後發生同類醫療事件不能預防，更無法補救，只能一錯再錯。  　 有了錯誤，不該是忙於處罰當事人，限制同類事。應當思考事件疏漏，改進流程，在發生前預先防範。人間諸事如此，醫療更當如此。  　 現代醫療，講究「以病患為中心」。團隊合作互補有無，方能事半功倍，有效率且精確維護健康、治療疾病。「麻醉同意書」寫得再詳盡， PGY 訓練作得再繁密，終不如回歸專業，讓專家作專精的事。這才是全民之福。 　 (投稿自由時報「自由廣場」未獲選) ● 聯合晚報： 醫師培育新模式明年上路 住院醫師加強麻醉訓練 醫事司司長石崇良說，麻醉藥品使用，是PGY計畫中的基礎訓練，住院醫師習得後，未來在臨床上評估需要低風險麻醉時，可自行作、高風險麻醉會麻醉專科醫師，這才是好的醫療分工。明年起將有新課程設計，不再是時間一到就畢業，各能力階段皆有評估，訓練更紮實。   台灣麻醉醫學會理事長簡志誠說，住院醫師階段必須有好的臨床專業能力訓練，未來的麻醉基礎訓練，將導入兩百餘個學習里程碑，通過才算完成。 ● 自由時報...

我以「小說創作」角度來思考： 　 不少小說，架構超現實或時空身分交錯的故事，最後會以精神人格疾病來交代。比如《惡童日記》系列。比如《二十四個比利》。比如經典的《化身博士》。 　 人的記憶，本來就是極不可靠的。自己觀察當下的時空人事物，已經是減省且經過自己人格詮釋才記下的，隨時間過度變得模糊又自己依邏輯或想像補足，就變得更扭曲。到底什麼是「真」？什麼是「假」？其實都是，也都不是。 　 新聞報導，同樣也是。經過記者收集資料，再作剪裁調整甚至改造強化，以記者或編輯群的觀點來呈現。是個經過後製的照片，看來很美，但失真之處常常看不出來，甚至「失真」才帶來美感。 　 所以，與其追求新聞的可信度和真相還原度，身為閱聽者，我會思考新聞背後傳達了什麼，媒體想表現或隱藏什麼。我又接收到什麼，是否代表自己或社會的未來將有什麼改變、可以有什麼改變。 　 未來，一直來。我們要什麼未來，可以當下去改變，或是無奈被改變。我們一直有選擇，只關乎自己在不在乎、要不要作選擇。 《新聞連結》 鏡周刊： 【迫遷龍發堂】家屬控遭誘騙簽同意書　高市衛生局強制接管龍發堂 報導者： 龍發堂最後的日子

關於健保醫險雲端下載 　 事實上，「線上查詢」的目的，不是為了讓醫療方便，是在「遏止(多餘的？重覆的？) 醫療檢驗檢查 (來省錢)」喔。 　 於是，只要作過的檢驗檢查(就算只是近三天到近一週)，基層或醫中都會避免再作 (否則會被核刪)。 　 那麼，就算有所懷疑，就算根本可能是假造數據或張冠李戴 (a 的數據傳成 b了，c 的幾次檢查都結果相同因為系統錯誤重覆上傳…)，少有醫療人員會冒著被刪被上層罵被扣錢的風險，再重作一次。病患治療若是錯誤，又是「醫療人員的錯」。 　 這很嚴重。 「防禦醫療」 ，是必然存在且不會改變的。 　 基於自身醫學學識所及，設想所有可能病況，預先檢查排除，對病患和醫療人員都是好的。耗費也必然因應增加。 　 就算可能性極小，「暫不作檢查（來排除）」，事先說明「有微小可能但目前不像」，應注意、有注意，萬一就是發生了，醫病兩方的可接受程度，相對較高。 　 但在台灣，還是可能會被「我怎麼知道？我又不是醫生，你應該要堅持作／不作檢查／處置啊，也不會變成現在這樣」，一句話打死。 　 先理解且接受「面對疾病，醫療人員是強大戰友，不是豬隊友，更不是造成傷害的敵人」，醫病兩方才能放下心防，好好迎戰。否則，再多的防範作為，重覆且越來越多的檢驗檢查，在兩方的恐懼心態下，只怕永遠不會改變。   「如果怕被核刪，就要民眾自費啊」。 說到重點了。 　 健保署看似方便，其實縮限。好像省錢，其實讓民眾不得不花更多錢（自費，否則簽「自願拒絕自費檢查同意書」）。 　 醫療人員可以「應注意，有注意，健保應該會刪，民眾自費不願意」，來規避將來可能的「意外」。一切保守，惡果會回到民眾頭上，但民眾不會有感覺，只會仇醫。 「能查到上次檢驗檢查，第二家醫院就不必再作同樣檢驗檢查，這不是可以省錢嗎？」 所能減省的，實在有限哪。損失的效益和避險功能的喪失，卻無法補救。 或許可以信賴，前一手處理的醫院/診所，檢驗檢查都是準確反應病患那時狀況；沒有新的檢驗檢查，就無法呈現前後時間 (就算不到一天，甚至不到幾小時) 的變化。就算「沒有明顯變化」，也是種「病情穩定」的表徵，對醫療人員處理時序的安排上，很有幫助。 人，隨時在變化。醫療單位，不是專屬某人，只為某人服務。檢驗檢查，不論何時何地作的，不論檢查了什麼，都是重要參考，都不會是無用的。知道各病患的...

產科醫心聲：生產處處風險 我們是保護者不是仇人 蕭勝明／基層診所開業醫師 元月16日，臉書或部分新聞媒體，登出剖腹產新生兒被剖傷的病案，頭皮長達17公分傷口，怵目驚心。所幸馬上處理縫合，回復良好。這是2015年的報告，經臉書醫療社團轉貼，竟以奇聞異事呈現。 無獨有偶，今日《蘋果日報》亦刊出「 剖腹產劃傷新生兒右臉頰 醫師賠65萬元和解 」新聞。原因是造成 0.2 公分臉部傷口。身為醫療人員，對背後「醫好應該、醫壞要賠」心態，感到十分難過。 母親懷胎十月，迎接新生命到來，何等神奇喜悅。這段時間，處處風險。不論母親或胎兒，隨時可能因為感染、意外、生活習慣，甚至不明原因，發生先兆流產、早期破水生產、胎盤剝離等等病況。這些，都不是可預期。更不是醫療所造成的。 產科醫師基於專業，監控且守護媽媽與胎兒。衛教所需的孕期知識，提醒什麼徵象必須隨時返診評估，甚至緊急處理。狀況發生，更是分秒必爭，靠多年經驗與專業，決策應變，否則隨時可能一屍兩命。生產造成的意外傷害，更無法事前預知或絕對可以避免。 產科醫師幾乎都是住在醫院附近，有必要時甚至24小時醫院待命，隨時準備接生。驅動他們的，是責任心與使命感，絕不是、更不應是，「生得不好就會被告到死」的恐懼。 日劇《產科醫鴻鳥》，去年播完第二季，充分顯現產科醫師面臨生產疾病時的壓力，順產後的成就感與喜悅。 不止產科醫，所有醫療人員面臨疾病，是患者共同打擊疾病的戰友，不是敵人，更不是疾病傷害後的替死鬼。如果民眾都把醫療當服務，醫療人員視作仇人，在防衛醫療心態下，沒有人願意積極救治病患。這絕非全民之福。

匿名審查不變，醫療箝制依然 感謝李署長回應 ，目前對健保匿名審查的調整。即使抽審比例調降，核刪放大比率減少；抽審匿名不變，審查黑箱依然。無法對話，無由進步。 健保署臉書專頁，今年一月三日 20 時 20 分的貼文。臉書文末表示：「小編的感想是，這樣的醫療費用審查好專業喔 ! 如果有核刪或核扣的費用，絕對不是用電風扇吹得喔」，才兩天已被刪除。醫療臉書社團或個人，多已截圖備份。若非自覺有失，何必刪文？ 健保署屢次拿「大數據」為名，意圖藉統計歸納來管理台灣醫界。狀似客觀且師出有名，但何異齊頭平等，不准臨床裁量？ 依「大數據」要求醫界限制檢查與用藥，處罰特異表現，不管醫術自主選擇是否得宜或獨到。那麼為了避免核刪，避免自己醫療勞資被政府惡意剝奪，醫療人員不得不保守且千人一面，只使用「標準答案」。無形讓台灣醫療的處置，變得退步龜縮，亦步亦驅。更別談對舊疾病的創新改革，與新疾病的探索發現。 「具名審查」，將使健保「醫療專家」們不敢核刪？如果言之有據，何來不敢之為？ 以法官判案作比較：法官縱使千般審詳案件證據，依法判案，近年來仍時有讓民眾不解的「烏龍判決」。民眾雖然大多可以再上訴，爭取重新審判，往往耗時多年，勞民傷財。── 但是，法官何曾匿名判案？法官何曾因烏龍判決，就被行政核刪，剝奪勞務所得？更別說，法官何曾被民眾任意提告，認為自己權益有損，是法官判案不公的責任？ 醫療，處理人體疾病。醫師，傾力維護健康。這國家對法官何其仁慈，對醫療何其殘酷。全民健保二十二年，靠醫界作功德久矣。何時能讓醫療人員安心救命，得到相對合理的勞務所得？把救命醫療人員當成敵人，將來台灣健康由誰守護呢。

健保審查豈能黑箱？ 健保署臉書專頁，今年一月三日二十時二十分貼出「總額專業委託」的說明文字。表示醫療高度專業，健保署委託各醫療公會遴選三千多名醫師作審查。意謂「醫療審查是醫界對醫界核刪，與健保署無關」。 令人發噱的，臉書貼文者文末神來一筆表示：「小編的感想是，這樣的醫療費用審查好專業喔！如果有核刪或核扣的費用，絕對不是用電風扇吹得喔」，把健保審查核刪的黑箱作業殘害醫療手法，欲蓋彌彰，表露無遺。 醫療不但是高度專業，更重要的是攸關生命。疾病的發生無從預期，疾病的初期表象更是隱晦不明，需要臨床醫師不斷抽絲剝繭，逼近真相。 絕不可能當下確診疾病，是根據徵候先有數種臆斷，經過問診聽診視診觸診、必要的抽血驗尿數據，才可進一步釐清，選定最可能的兩、三種疾病，穩定生命徵象且無害人體的前提下，先作初步治療。治療過程依據身體新的變化，隨時反應調整改變。 疾病診斷治療，是個動態過程。既然一開始不知真相，每個診察治療步驟都是試誤摸索，都是必要的。每個病患都獨一無二，每種疾病都可能是新興發現。 醫療人員天天面對未知病徵，抓出方向快速處理，需要長久經驗學習，高度專業。並非直接面對病患，怎能依極片面的文字，斷定某位救治病患醫師的處置如何？ 但這是全民健保挾「專業審查」之名，天天在作的事。甚至黑箱作業，核扣無由，申覆同樣黑箱且少能成功。醫療人員臨床已付出心力勞力財力治療病患，卻如此惡意剝奪醫療人員的勞務所得，強迫做功德。 臨床醫師，並非全知全能。專業審查，只要公開透明，具名而為，讓審查醫師與臨床醫師可以對話討論，就可避免不當核刪。否則，只是健保署剝奪醫療勞務的合理化藉口罷了。 (已刊登： 健保審查豈能黑箱 )

基層醫師不准休假？假日看診無人無錢 拜讀貴報焦點新聞「 週日生病 找不到診所 」，醫改會認為診所可調動人力或改變看診時間，讓週六週日仍有診所開診，解決民眾假日就診問題。實是紙上談兵。 健保開辦之前，假日多有診所開診，甚至全年無休。提供民眾便利就醫之外，醫師診次增加，也代表診察收入增加。 有了健保，政府以點值打折給付之外，另以「合理門診量」作控管。90年1月1 日開始「合理門診量」，104年2月1日起實施「西醫基層合理門診量新制案」。美其名「維護基層醫師身心健康、抑制診所衝量」，實在是巧立名目苛扣醫療人員的勞務所得。 所謂「合理門診量」，重點為「每月看診25日以下，以實際看診日數計算當月合理量；每月實際看診日數25日(含)以上者，以25日計算當月合理量」。 健保要求各診所每日看診 30 人為「合理量」，給予足額「點值」(目前為 350 點)，超過 30 人以上，則點值分階減少。31-40 人，每人可得 250點，41-60 人，220點。依次下降。 基層醫師看診，每個病患都是認真對待診察。越用心越認真，越看得好，病患越信賴且遠悅近來。健保制度卻讓基層診所病患越多，收入越少，無異強迫良醫「作功德」，甚至已經17年。 健保公營門診，都不堪虧損陸續關門，足知點值給付遠不足診所常態支出，基層診所已是苦撐。如今「一例一休」，診所理應給假日員工加班費和例休，但錢從哪裡來？ 就算假日仍有開診，長久以來，診所在處處核刪下，多方限制檢驗與診治，只能開三日一般用藥避免核刪。民眾不信任診所，醫學中心又沒限制看診，掛號費又不是付不起，為何不去？診所開診，付出高額人事費用，卻沒病患可看，不關診休息又將如何？ 醫療團體，多方要求提升診察費用，至少回歸「一點一元」，讓醫療勞務得到合理給付。所謂健保監督團體，甚至健保署本身，都舉「維護民眾看診權益」之名，壓抑醫療所得。掛號費 20 餘年前 200 元，如今仍是 200 元，相對的，國民美食牛肉麵，已從 50 元漲到 250 元。寧不可悲。 基層診所等嘸人、請不起假日員工，不能關門休診，還要我們作功德到幾時？ (本文已投稿刊登： 假日看診，醫改會紙上談兵    )